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缺血性心衰患者高血壓治療總結(jié)

1. 心衰（HF）患者的高血壓治療應(yīng)該包括危險(xiǎn)因素管理，如血脂異常、肥胖、糖尿病、吸煙、飲食鈉鹽等，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃（I/C）。

2. 可改善射血分?jǐn)?shù)降低的HF患者預(yù)后的藥物，一般也可以降低血壓。應(yīng)給予ACE抑制劑（或ARB）、β受體阻滯劑（卡維地洛、琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或奈必洛爾），以及醛固酮拮抗劑（I/A）。

3. 噻嗪類或噻嗪樣利尿劑應(yīng)該用于控制血壓，逆轉(zhuǎn)容量超負(fù)荷，改善相關(guān)癥狀。對(duì)于嚴(yán)重HF（NYHA心功能分級(jí)III級(jí)或IV級(jí)），或伴有腎功能重度損害（估算腎小球?yàn)V過(guò)率<30 ml/min）的患者，應(yīng)使用袢利尿劑來(lái)控制容量，但該類藥物的降壓效果不如噻嗪類或噻嗪樣利尿劑。利尿劑應(yīng)與ACE抑制劑或ARB，以及β受體阻滯劑合用（I/C）。

4. 研究顯示，對(duì)于射血分?jǐn)?shù)降低的HF患者，ACE抑制劑與ARB坎地沙坦或纈沙坦的獲益相當(dāng)。兩類藥物均可有效降壓（I/A）。

5. 醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯和依普利酮對(duì)HF患者有益，應(yīng)該用于射血分?jǐn)?shù)降低（<40%）的HF（NYHA心功能分級(jí)II級(jí)~IV級(jí)）患者。對(duì)于需要保鉀的患者，可用其中一種藥物替代噻嗪類利尿劑。若患者在服用ACE抑制劑或ARB、或存在腎功能障礙的情況下使用醛固酮拮抗劑時(shí)，應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)血鉀水平。然而，若男性的血肌酐≥2.5 mg/dl或女性的血肌酐≥2.0 mg/dl，或血鉀水平≥5.0 mEq/L，則不應(yīng)使用此類藥物。螺內(nèi)酯或依普利酮可與噻嗪類或噻嗪樣利尿劑合用，特別是對(duì)于難治性高血壓患者（I/A）。

6. 對(duì)于射血分?jǐn)?shù)降低的非裔美國(guó)HF（NYHA心功能分級(jí)III級(jí)或IV級(jí)）患者，建議在ACE抑制劑或ARB，以及β受體阻滯劑基礎(chǔ)上聯(lián)用肼苯噠嗪加硝酸異山梨酯（I/A）。該治療對(duì)其他患者可能同樣有益，但尚未證實(shí)。

7. 對(duì)于高血壓合并射血分?jǐn)?shù)正常的HF患者，建議控制收縮壓和舒張壓（I/A）、房顫心室率（I/C）、肺充血及外周水腫（I/C）。

8. 對(duì)于高血壓合并射血分?jǐn)?shù)正常的HF患者，使用β受體阻滯劑、ACE抑制劑、ARB或CCB可能有效減輕HF癥狀（IIb/C）。

9. 對(duì)于缺血性心臟�。↖HD）患者，急性高血壓伴肺水腫的治療原則與STEMI及NSTEMI相似（I/A）。若患者的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)在HF穩(wěn)定后開(kāi)始治療。

10. 對(duì)于高血壓合并射血分?jǐn)?shù)降低的HF患者，應(yīng)避免使用非二氫吡啶類CCB（如維拉帕米、地爾硫卓）、可樂(lè)寧、莫索尼定與肼苯噠嗪，不包括硝酸鹽類（III/B）。用于高血壓和HF管理的其他藥物，只有在最大可耐受劑量下仍然不足以控制血壓時(shí)，才應(yīng)該使用α受體阻滯劑，如多沙唑嗪。鑒于非甾體類抗炎藥對(duì)血壓、容量狀態(tài)及腎功能的影響，該類藥物應(yīng)慎用于該組患者（IIa/B）。

11. 存在心肌缺血證據(jù)的CAD和HF患者，合并DBP升高時(shí)，應(yīng)緩慢降壓。對(duì)于糖尿病或60歲以上患者，降壓至DBP<60 mmHg時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。對(duì)于脈壓較大的老年高血壓患者，收縮壓下降（SBP）時(shí)可導(dǎo)致DBP過(guò)低（<60 mmHg）。這時(shí)需要醫(yī)生仔細(xì)評(píng)估患者的癥狀或體征，特別是那些與心肌缺血和HF惡化有關(guān)的臨床表現(xiàn)（IIa/B）。80歲以上患者應(yīng)檢查立位血壓變化，應(yīng)避免SBP<130 mmHg、DBP<65 mmHg。